名    称
经营场所	北京市      区（县）
负责人姓名
业务范围	许可经营项目
	一般经营项目
本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》申请分支机构设立登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。   法定代表人签名：              农民专业合作社盖章：   年    月   日

注：1.农民专业合作社分支机构名称适用企业名称登记管理有关规定。

2.填写经营场所应当标明经营场所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。

姓    名		性   别			民 族
政治面貌		现 住 所
联系电话		邮政编码
身份证件名称及号码		公务员标识	□是 □否	工会会员标识		□是 □否
（身份证复印件粘贴处）
负责人签名：                                                                                      年    月   日

 

 

注：1.填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。

2.农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该场所的产权证明复印件加盖产权单位公章或由产权人签字；租用他人场所的，除提交加盖产权单位公章或由产权人签字的产权证明复印件外，还应提交租赁协议；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村委会在“需要证明情况”栏内盖章并签署证明。

3.房屋提供方式根据不同情况可以填写：自有、租赁、无偿使用或其他提供方式。

联系电话：                              邮政编码：                       

传真电话：                              电子邮件地址：                      

□中关村科技园区        □北京商务中心区        □金融街

□奥林匹克中心区        □北京经济技术开发区    □顺义临空经济区

□北京天竺出口加工区    □不在以上区域

□中关村创意产业先导基地（第三极）   □中关村科技园区雍和园

□清华科技园   □中关村软件园   □北京(DRC)工业设计创意产业基地（德胜园）   □惠通时代广场（朝阳）   □北京798艺术区   □北京时尚设计广场酒751厂   □北京CBD国际传媒产业集聚区   □北京潘家园古玩艺术品交易园区   □北京欢乐谷生态文化园   □前门传统文化产业集聚区   □琉璃厂历史文化创意产业园区   □北京数字娱乐产业示范基地（石景山）   □北京出版发行物流中心通州院□顺义国展产业园   □国家新媒体产业基地（大兴）   □宋庄当代原创艺术与卡通产业集聚区   □中国（怀柔）影视基地   □北京大红门服装服饰创意产业集聚区   □北京（房山）历史文化旅游集聚区   □不在以上区域

是否建立党组织：    □是 □否   党员人数：           人

是否建立团组织：    □是 □否   团员人数：           人

是否建立工会组织： □是 □否   工会会员人数：       人

从业人数：       人     其中，本市人数：        人

外地人数：       人     安置下岗失业人数：       人

注：请根据实际地址参照《北京市六大重点产业功能区四至范围参考目录》选择填写所列区域。